2 y 3). Primero y ante todo

Consejos y trucos técnicos Si bien se requieren estudios más amplios sobre el enfoque retrógrado, se pueden proponer varias sugerencias útiles (Figs. 2 y 3). En primer lugar, la selección adecuada de pacientes es fundamental para una angioplastia retrógrada con éxito y segura: idealmente, el candidato debe ser uno que sea claramente sintomático o que presente una carga isquémica significativa. En tales casos, recomendamos restringir el enfoque retrógrado principalmente a una indicación de rescate, es decir, después de una falla anterógrada inicial. Consejos técnicos y trucos para una recanalización retrógrada exitosa de oclusiones totales crónicas. Panel A: se puede usar un inflado de globo a baja presión (punta de flecha) para aumentar la probabilidad de reentrada de la luz verdadera proximal. Panel C: en caso de falla a pesar de varios intentos con cables dedicados, incluso se puede usar una técnica de angioplastia subintimal retrógrada, con precaución antes del bucle de alambre (flecha) para evitar la disección del ostium de la arteria coronaria derecha y / o ascendente aorta. Panel D: se recomienda el uso de dos cables para aumentar la probabilidad de recanalización.

Paneles EF: una indicación poco frecuente de rescate para la recanalización retrógrada después de una angioplastia subintimal anterógrada con flujo anterógrado subóptimo en la arteria descendente posterior. Consejos técnicos y trucos adicionales para el abordaje coronario retrógrado. Panel A: a veces se necesita el uso de un cable retrógrado y dos cables retrógrados para proteger adecuadamente una trifurcación involucrada. Paneles BC: recanalización anterógrada de una oclusión total crónica de la arteria coronaria derecha seguida de recanalización retrógrada de una oclusión total crónica del circunflejo izquierdo. La obtención de imágenes precisas de las vías colaterales es el segundo paso. De hecho, en muchos casos hay más de uno (p. Ej., Ramas auriculares desde el LCX hasta la rama posterolateral de un RCA totalmente ocluido, así como uno o más colaterales septales que crean una comunicación entre la LAD patente y el RCA ocluido). Siempre que esto ocurra, se debe identificar el material colateral más adecuado y luego probarlo suavemente con el cable guía o el sistema de globo guía.

Si bien no se aplica una regla definitiva, generalmente seleccionamos el material colateral que proporciona la pista menos angulada o tortuosa, es menos propenso a traumatismos debido a cables o globos, parece de un tamaño adecuado (incluso si esto puede corregirse con inflaciones de globos a baja presión), y, por último pero no menos importante, ofrece acceso al vaso distante más importante de la arteria ocluida (p. ej., el descenso posterior en caso de oclusión RCA). Los colaterales que se explotarán mediante acceso retrógrado pueden distinguirse como epicárdicos o septales. En términos generales, los colaterales septales a menudo tienen una ruta recta en el miocardio, pero ángulos agudos cuando se conectan a la LAD o la RCA. Además, no presentan un riesgo mayor de taponamiento pericárdico en caso de ruptura, incluso si aún pueden ocurrir infartos septales o fístulas de coronario a ventrículo. Por el contrario, los colaterales epicárdicos son más comúnmente tortuosos, pero los ángulos de conexión son más contundentes. Sin embargo, el taponamiento puede ocurrir rápidamente en caso de perforación. Navegar con el cable a través de los colaterales y retrógradamente en los segmentos de patente de la arteria objetivo puede ser sorprendentemente fácil, especialmente cuando la afectación aterosclerótica se limita principalmente a la CTO.

Por el contrario, los globos, incluso los de perfil bajo sobre el cable, pueden resultar difíciles de avanzar de forma retrógrada. Este obstáculo se puede superar mediante el uso de microcatéteres hidrófilos dedicados como el Transit (Cordis). También hemos encontrado útil realizar inflaciones lentas y de baja presión en tales casos, pero también nos enfrentamos a un caso en el que el empuje más fuerte del sistema de alambre de globo provocó daños colaterales menores y extravasación de contraste en una garantía septal. Cuando el sistema de globo de alambre ha alcanzado el muñón distal de la oclusión, recomendamos un avance suave del alambre. De hecho, el muñón distal a menudo se estrecha y la rama lateral ocasional se origina con un ángulo que generalmente es muy favorable para el cruce retrógrado. Por lo tanto, la recanalización de CTO se puede completar con éxito en muchos casos con un enfoque intraluminal. No obstante, en algunos casos se puede utilizar una dilatación con globo suave del muñón distal o una angioplastia subintimal retrógrada más agresiva, como se documenta en la Figura 2. Siempre que sea posible, y después de documentar que el alambre retrógrado ha alcanzado intraluminalmente el ostium del vaso objetivo o incluso la aorta ascendente, recomendamos la predilación de la CTO por medio del globo retrógrado.

Esto más tarde permite un cableado anterógrado rápido y seguro del CTO con alambres guía hidrofílicos o incluso convencionales, un paso preliminar obligatorio para una mayor predilación, seguido de colocación de stent y, cuando sea apropiado, postdilatación. La longitud del dispositivo siempre se debe tener en cuenta. En varios casos, tuvimos dificultades para completar el procedimiento debido a la falta de ejes muy largos para un dispositivo específico. En este contexto, las guías cortas son muy útiles, así como, ocasionalmente, el acceso braquial. En algunos casos, también tuvimos que cortar la guía y el telescopio dentro de una vaina de menor diámetro, para preparar un catéter guía corto hecho a medida. Una recomendación adicional importante se refiere al tratamiento antitrombótico. Por lo general, pretratamos a los pacientes con aspirina y clopidogrel, mientras que la anticoagulación periprocedural se basa solo en heparina no fraccionada de peso ajustado. Este medicamento tiene la ventaja de un manejo personalizado y ofrece la oportunidad de un antídoto (protamina). Finalmente, empleamos selectivamente inhibidores de la glucoproteína IIb / IIIa después de documentar la recanalización exitosa de la CTO con el alambre y una extensa dilatación anterógrada, para disminuir el riesgo potencial de hemorragia debido a la perforación colateral o del vaso diana.

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